Samma brister när två barn dog vid födseln

"Philip", februari 2018

För oss som föräldrar är det oerhört smärtsamt att leva med vetskapen om att vår son med största sannolikhet hade levt i dag, om den legitimerade personalen hade följt de rutiner som finns.

(Ur föräldrarnas anmälan till IVO).

***

Nyfödda kan vara "lite som sjögräs" när de kommer ut, skojar läkaren och förklarar för pappan Tore att sonen Philips slappa kropp nog snart kommer att spritta till liv. 

Förlossningen på Mälarsjukhuset har varit långdragen och besvärlig. Mamman Malin har haft svåra värkar i över ett dygn, och dessutom drabbats av feber. Mot slutet orkar hon inte krysta, och barnet, parets förstfödda, måste förlösas med hjälp av sugklocka.

Den lilla kroppen som kommer ut är livlös. Och trots läkarens skämtsamma ton går Philip inte att återuppliva – ens efter 45 minuters försök.

Dödsbudet kommer som en fullständig chock för Malin och Tore, som under hela förlossningen inte fått höra annat än att sonen mår bra. 

”Inte ett ord har yttrats om att något skulle vara avvikande, än mindre att det skulle vara någon fara för vår sons liv eller hälsa”, skriver de i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Det ska ta en vecka innan föräldrarna får reda på att det under den ödesdigra februarinatten fanns flera tecken på att Philip inte mådde bra, och att en av de ansvariga läkarna inte var informerad om detta. Personalen på Mälarsjukhuset hade dessutom frångått sina egna riktlinjer när Philip skulle födas.

***

De flesta dödfödda dör före förlossningen

Det är ytterst ovanligt att barn dör vid en förlossning i Sverige. Enligt Socialstyrelsen handlar det om cirka 30 barn per år, eller omkring ett barn per 4 000 levande födda. Så har genomsnittet sett ut de senaste tio åren.

– De flesta barn som dör i livmodern avlider tidigare, före mamman kommit in till förlossningen, säger Karin Källén, myndighetens expert i frågan.

Trots det dog tre barn vid förlossningen på Mälarsjukhuset under 2018. Statistiskt innebär det att risken för att ett barn skulle dö vid en förlossning i Eskilstuna under förra året var ungefär ett barn per 1 000 levande födda.

Ett av barnen dog till följd av en allvarlig sjukdom. Men två av dödsfallen hade eventuellt kunnat undvikas. Det visar sjukhusets egna utredningar. 

***

"Albert", december 2018

Under de 42+2 graviditetsveckorna har jag gjort allt jag kunde för att skydda mitt barn. Det tog 10 sekunder för honom att somna in.

(Ur mammans anmälan till IVO).

Redan innan förlossningen är 38-åriga Inez skräckslagen inför tanken på att föda sitt första barn. 

Hennes son Albert är fullt frisk där han ligger i magen, men hon är rädd att han ska hinna bli för stor om han föds för sent. Hon ber om tidig igångsättning och lyfter frågan om kejsarsnitt, men utan att bli hörsammad.

När det är dags att föda har Inez gått två veckor över tiden. Albert väger nu över 4,7 kilo.

När huvudet är framfött fastnar pojken i Inez blygdben med navelsträngen två varv runt halsen. Det dröjer 20 minuter innan läkarna till slut får loss honom. 

Men då är han redan död.

***

”Inget systematiskt fel”

De tre barnen dog på olika sätt, och av svåra, ovanliga komplikationer. Är det bara en olycklig slump att dödsfallen infaller under samma år? Johannes Leidinger, överläkare vid Kvinnokliniken, menar att så är fallet.

– Varje fall är givetvis extremt tragiskt. Men de tre fallen var helt olika, med olika bakgrundssituation. Det var inget systematiskt fel eller återkommande brister som låg bakom det här, slår han fast.

Både Philips och Alberts död har anmälts till IVO enligt lex Maria, vilket betyder att regionen anser att pojkarna drabbats av vårdskador som har varit undvikbara. I klartext: Det finns en möjlighet att dödsfallen hade kunnat förhindras.

Utredningen av Philips död visar att mycket gick fel den aktuella natten:

* Kommunikationen brast mellan de två ansvariga läkarna. Primärjouren hade för lite kontakt med bakjouren, trots att barnets hjärta rusat under flera timmar och övervakningsapparaturen uppvisat svårtolkade och onormala kurvor. "Högre kompetens borde ha inhämtats vid flera tillfällen", skriver IVO.

* Pulsövervakningen pep flera gånger under natten. Men barnmorskorna stängde gång på gång av larmet, utan vare sig diskussion eller reflektion.

* Efter ett tidigare lex Maria-ärende på kliniken, där mammans puls förväxlades med barnets, infördes en rutin om att personalen alltid ska kontrollera mammans puls om det finns en misstanke om förväxling. Den här rutinen följdes inte vid Philips förlossning, trots att en av barnmorskorna påtalade risken för primärjouren. Sannolikt var det Malins puls, och inte barnets, som mättes mot slutet av förlossningen.

* Man lät en barnmorskestudent föda fram det livlösa barnet i slutskedet.

* Journalföringen var mycket knapphändig under natten, något som försvårat granskningen.

I sitt beslut riktar IVO skarp kritik mot både primärjouren och bakjouren.

”Handläggningen av förlossningen har inte skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”, konstaterar myndigheten.

Bo Tideholm, chef för division kirurgi, som ansvarar för förlossningsvården, säger att regionen tagit intryck av kritiken.

– Om man säger så här… Vi tyckte inte att det här var perfekt gjort.

Han radar upp de åtgärder som vidtagits efter Philips död: Kliniken ska göra tätare riskbedömningar av patienterna och en särskild barnmorska har anställts för att koordinera arbetet på kliniken. Dessutom har personalen vidareutbildats i fosterövervakning, dokumentation och kommunikation.

– Kvinnokliniken har ett synnerligen robust system för att hantera avvikelser, just för att vara lärande och föra tillbaks. Det är viktigt för oss att vi verkligen analyserar, och att vi är en lärande organisation, säger han.

***

Från vårdgivarhåll (Kvinnokliniken) kan vi konstatera att det inte har funnits en övergripande sammanhållen plan.

(Ur Kvinnoklinikens internutredning efter Alberts förlossning).

IVO är inte färdig med sin granskning av Alberts död, och Region Sörmland vill därför inte kommentera fallet.

Men sjukhusets egen utredning ger en fingervisning om vad som gått snett. Det är, precis som vid Philips förlossning, personalens kommunikation i som står i centrum.

"I detta tragiska fall är kommunikationsbristen central", slår utredningen fast.

I avsnittet om vad som ska göras åt problemet återkommer utredningen till de åtgärder som vidtogs efter Philips död: Personalstyrkan har förstärkts med en förlossningskoordinator och riskbedömningar av patienter ska göras tätare. Personalen behöver mer utbildning i kommunikation och bli bättre på att journalföra. 

De snarlika formuleringarna i båda utredningarna har fått Philips föräldrar, Malin och Tore, att reagera. De tycker inte att vare sig Mälarsjukhuset eller IVO gjort tillräckligt för att förhindra fortsatta dödsfall på Kvinnokliniken, och har gjort en anmälan till justitieombudsmannen. De skriver:

”Sjukhuset upprepar slentrianmässigt samma åtgärder som de säger sig vidtagit vid tidigare granskningar /…/ Vi kan inte undgå att fundera på om utfallet hade kunnat bli annorlunda om /.../ sjukhuset faktiskt hade ansträngt sig för att på allvar komma tillrätta med problemen.”

Divisionschefen Bo Tideholm svarar att de beslutade åtgärderna "inte bara står på ett papper utan finns i verkligheten".  

– En hel del av den återkommande kritiken handlar om kommunikationen, och vi har vidtagit en del åtgärder. Men det gemensamma draget handlar om kommunikation, och inte om medicinska fel.

Men kan inte fel i kommunikationen påverka vilka medicinska beslut som tas?

– Det har vi sagt att vi inte kan kommentera. 

Fotnot: Philip, Albert, Tore, Malin och Inez heter egentligen någonting annat.